致理科技大學「2019 訪日研修團」申請表

□	已填寫google表單者，請打勾。未填寫表單者，視同申請不完整，不予受理。
一、	基本資料：
中文姓名		英文姓名
(需與護照上相同)		
身份證字號		性別		
出生年月日(西元)		手機		
聯絡電話		E-mail		
二、	申請資料：
就讀系所		學號		
系科排名百分比		每學期缺曠平均節數	1.	曠課：           節
2.	病假：           節
3.	事假：           節	
日語能力檢定級數		
綜合表現(請勾選)	□	參加校內外比賽或獲獎紀錄
(說明：                                                                           )
□	擔任社團、班級幹部
(說明：                                                                           )
□	參與日本人接待或導覽活動
(說明：                                                                           )
□	志工服務
(說明：                                                                           )
□	其他
(說明：                                                                           )	
三、	在日緊急聯絡人資訊：
姓名		關係		
住家電話		手機		
地址		
※請隨同申請書一併附上(已檢附者，請打勾)：
□ 在學成績單正本（含系科排名）和各學期缺曠紀錄
□  日本語檢定通過證明書影本
□  參加校內外比賽及獲獎、擔任社團、班級幹部、參與日本人接待或導覽活動、志工服務或其他綜合表現之證明文件

申請人簽章 	日期 	

導師簽章	 	日期 	

系主任簽章 	日期