致理科技大學「2017 訪日研修團」申請表

一、基本資料：
中文姓名		英文姓名
(需與護照上相同)		
身份證字號		性別		
出生年月日		手機		
聯絡電話		E-mail		
二、申請資料：
就讀系所		學號		
系科排名百分比		每學期缺曠平均節數	1.	曠課：           節
2.	病假：           節
3.	事假：           節	
日語能力檢定級數		
綜合表現(請勾選)	□	參加校內外比賽或獲獎紀錄
(說明：                                                                           )
□	擔任社團、班級幹部
(說明：                                                                           )
□	參與日本人接待或導覽活動
(說明：                                                                           )
□	其他
(說明：                                                                           )	
三、在日緊急聯絡人資訊：
姓名		關係		
住家電話		手機		
地址		
※請隨同申請書一併附上：
1. 在學成績單正本（含班排名）和各學期缺曠紀錄
2. 日本語檢定通過證明書影本
3. 參加校內外比賽及獲獎、擔任社團、班級幹部、參與日本人接待或導覽活動或其他綜合表現之證明文件

申請人簽章 	日期 	

導師簽章	 	日期 	

系主任簽章 	日期 	

導師推薦函(外系生檢附)

申請者姓名： 	學號 	

申請者就讀系科及班級： 	

請就下列各項評估申請者：

	極優秀
(前 2%)	優秀
(前 10%)	佳
(前 1/3)	尚可
(前 2/3)	不佳
(後 1/3)	無法
評判	
成	熟	度							
獨	立	性							
自	信							
毅	力							
合	群	程	度							
外	語	能	力							
身	心	健	康							

總括而言，您對這位申請者的評價是：

因此，□高度推薦  □推薦  □有所保留的推薦  □不推薦。

推薦者姓名：                            系科及職稱：                                                                                                      電話：                                                  E-mail：                                                                                                             推薦者簽名：                                                       日期                                       
※煩請老師填寫完成後，以密封信函交與學生或擲回應日系辦，不勝感激！

「2017 訪日研修團」家長及本人同意書

茲同意 	（現就讀 	系 	班，學號： 	） 申請參加訪日研修團活動，錄取後保證確實遵守下列事項：
1. 所有錄取同學之往返機票、保險等，由本系統一辦理（無護照者另須繳交護 照辦理費用）。
2. 錄取學生於訪日期間，須聽從帶隊老師的指導和指揮，若有任何突發狀況， 須及時向帶隊老師報告，不得擅自離隊或提前回國，如有違反情況，須自負 一切責任並依校規處置。
3. 若有任何重大身心疾病，須在申請時誠實告知。旅程中若有任何身體不適， 須及時告知帶隊老師，以免延誤就醫，否則須自負一切責任。
4. 參與研修團學生返國後，須繳交研修心得報告書面（A4 紙至少 8 頁）和電子 檔各一份，以此辦理研修證書領取及學分認抵。
5. 其他詳細義務及注意事項，將舉辦說明會告知。

此致

致理科技大學應用日語系
家長 	簽章 學生 	簽章

 	年 	月 	日